①氏　名（ふりがな）　

②氏名の英文表記

③住所

郵便番号

住所

④住所の英文表記

(住所のみ)

⑤最終学歴（○で囲む）

　学士（BA/BS）　　　　　修士(MA)　　　　　　博士(Ph.D)　　　　　その他（具体的に記入）

⑥専門分野

⑦臨床経験年数

⑧平均毎週何人のクライアントとセッションをおこなっていますか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人

臨床を行っていないとしたら、心理学専攻の大学院修士課程に在学していますか？　　はい　　いいえ

⑨SEトレーニングを希望する理由

⑩過去一年間に大きなトラウマをうけるような出来事に遭遇しましたか？　　　　　　　　　　　はい　　いいえ

⑪SEトレーニングによって過去のトラウマが想起されることがあることを理解します。　　　はい　　いいえ

⑫SEトレーニングを受講する準備ができていることを示唆する、そのほかの専門領域におけるトレーニングの実績があれば書いてください。

⑬あなたに資格を付与している団体に対して、あなたのセッションの中であなたが不適切な行為や間違いを犯したことに対するクレームが現在寄せられて未解決になっていますか？　　　　　　　　　　　　はい　　いいえ

「はい」の場合は、詳細を記してください。

⑭以下の障害を持っていますか？あるいは該当しませんか？印をつけてください。

聴覚　　視覚　　運動　　その他　　該当なし

該当する場合は詳細を記述してください。

⑮どのようにしてSEトレーニングを知りましたか？

□    現在の研修生やプラクティショナーからの推薦

□    導入ワークショップに参加した（現在日本ではまだ実施されていません）

□    会議に参加した

□    専門領域の組織

□    チラシ

□    インターネット検索

□    出版物を読んだ

□    そのほか（詳細を記してください）

⑯上記の内容を読み、理解しました。登録が許可された場合、受講費の支払いをもって正式な登録完了となることを理解しています。

はい　　　いいえ